ASTMA KOD DECE – SPECIFIČNOSTI DEČIJEG UZRASTA

astma - site

Astma je hronična zapaljenska bolest disajnih puteva koja  se klinički ispoljava dugotrajnim suvim kašljanjem, lošom tolerancijom napora,  zviždanjem  i epizodama otežanog disanja i/ili gušenja. Simptomi  su posledica akutnog suženja disajnih puteva, prolaze spontano ili nakon primene lekova.

U osnovi bolesti je hronični upalni proces koji se dešava u zidu disajnih puteva  u čijem održavanju učestvuju brojne ćelije i ćelijski medijatori, a posledice su kratkotrajne ( suženje zida usled otoka sluznice, nagomilavanja sluzi, kontrakcije glatkih mišića u zidovima, nagomilavanja upalnih želija u zidu disajnog puta) i  dugoročne kada dolazi do promena u strukturi zida disajnog puta, tj. remodelovanja zida.

Smatra se da astma nije jedna bolest nego da se radi o sindromu sa različitim riziko faktorima, različitom prognozom i različitim odgovorom na lekove.

Ona predstavlja vodeću hroničnu dečju bolest u većini razvijenih zemalja. Posebno visoku prevalencu ima u Velikoj Britaniji, Novom Zelandu i Australiji čak do 32 %. U Srbiji je prevalence astme kod dece oko 11%.

Kod većine pacijenata bolest počinje u ranom detinjstvu; oko 77% dece razvije simptome do 7 godine života , a 26% do prve godine.

Problemi kod dece sa simptomima otežanog disanja u ranom detinjstvu su brojni:

  • Pogrešna dijagnoza, propust u postavljanju dijagnoze
  • Prihvatanje dijagnoze astme
  • Različiti fenotipovi
  • Kašalj ili vizing
  • Loša edukacija
  • Nedostatak vremena, znanja
  • Oralni ili parenteralni kortikosteroid
  • Izbor sredstva za primenu lekova
  • Strah od nuzefekata KS
  • Teškoće u primeni aparata za raspršivanje

Drugi izazovi u lečenju dece sa astmom proističu  iz činjenice da su podaci koje daju roditelji o simptomima bolesti često nejasni. Roditelji ne razlikuju zviždanje ili otežano disanje koje je uzrokovano problemom u donjim disajnim putevima(ekspiratorno zviždanje)  od zviždanja i otežanog disanja koji nastaju usled  sužavanje gornjih disajnih puteva (inspiratorno zviždanje ili stridor), postoji strah od neželjenih efekata lekova kao i stvaranja zavisnosti od uređaja za inhalatornu primenu lekova.

Deca do 5. godine života nisu u stanju da urade ispitivanje plućne funkcije primenom spirometra, a često se ni merenje vršnog ekspiratornog protoka putem PEAK flow meter-a se ne može adekvatno uraditi.

Specifične karakteristike respiratornog sistema dece tokom prve tri godine života igraju važnu ulogu u razvoju bronhijalne opstrukcije.

U donešene dece, završnu fazu diferencijacije pluća (alveolarna faza ) koja traje do 3. godine života, obeležava umnožavanje alveola i razvoj mreže kapilara u alveolarnom zidu uz istovremeno istanjenje zida. Nakon toga sledi rast pluća koji korelira sa povećanjem telesne visine. Razvoj pluća ne prestaje sa rastom deteta. Ispitivanjima plućne funkcije je dokazano da se rast pluća nastavlja još 1-2 godine nakon završetka detetovog rasta.

Osobenosti respiratornog sistema u dece su sledeće:

  1. uzak dijametar bronha i celog respiratornog sistema vodi ka porastu otpora protoku vazduha
  2. otok sluznice zida bronha za 1mm uzrokuje porast otpora u traheji za više od 50%.
  3. hrskavica bronhijalnog trakta je meka a koštane strukture su nedovoljno čvrste što kod mlade dece pogoduje nastanku suženja disajnog puta
  4. karakteristična pozicija i struktura dijafragme
  5. veliki broj peherastih ćelija u sluznici disajnih puteva produkuju obilnu sluz koja je kod dece je gušća nego kod odraslih
  6. česta disfukcija cilijarnog epitela bronha koji je važan u čišćenju disajnog puta
  7. nezrelost imunoloških mehanizama.

Ove osobenosti disajnih puteva u dece  čine dečiju astmu  specifičnom i razlikuju  dijagnostičko terapijski pristup u odnosu na odraslu osobu obolelu od astme.

Razvoj dečije astme je multifaktorijalan i zavisi pre svega od medjusobnog delovanja većeg broja gena i spoljašnje sredine.

Dokazano je da u nastanku astme učestvuje više od 100 različitih gena a nasledjuje se sklonost ka astmi odnosno sklonost organizma da produkuje velike količine IgE u kontaktu sa alergenima okoline, kao i sklonost ka hipereaktivnim disajnim putem.

Genetski faktori utiču na težinu kliničke slike. Dečaci češće oboljevaju od astme do 7 godine života a kod devojčica se astma ispoljava u težim formama. Prisutnost bolesti  kod roditelja, povećava  verovatnoću da će i dete imati astmu.

Faktori rizika koji dovode do ispoljavanja astme i pogoršanja bolesti su brojni. Respiratorne virusne infekcije ( rino virusi u 85% slučajeva, RSV virus, humani metapneumo vurus idr.), duvanski dim i aerozagadjenje su najčešći induktori astme.

Drugi faktori rizika su alergeni iz unutrašnje i spoljašnje sredine, perinatalni uzroci, prirast u prve 3 godine života, jake emocije, fizički napor, hemijski uzorčnici, lekovi, klimatski faktori idr.

Postaviti dijagnozu astme kod dece nije lako posebno u prvih 5 godina života kada nije dostupno objektiviziranje stanja plućne funkcije kod deteta. Deca  u ovom uzrastu nisu u stanju da opišu svoje simptome  a roditelji često nejasno opisuju simptome svog deteta, što dovodi u zabunu lekara.

Često se u praksi dešava da kod roditelja postoji strah od uvodjenja lekova za profilaksu astme (sprečavanje razvoja bolesti) koji opisuju kao strah od zavisnosti ili neželjenih efekata lekova. Ovo su razlozi  zbog čega se odlažu posetu lekaru, daju oskudni podaci o simptomima, ne dolazi se  na  redovne kontrole, menjaju se lekari, isprobavaju se alternativne metode lečenja idr.

Grešku čine i lekari koji dugo leče ponavljane bronhoopstrukcije sistemskim steroidima i/ili bronhodilatatorima bez detaljnijeg ispitivanja. U nekim slučajevima detetu se postavi dijagnoza astme a u osnovi leži neka druga bolest koja daje slične simptome, ili se se ne postavi na vreme dijagnoza astme što dovodi do pojave komplikacija ili težih formi bolesti.

Dobro uzeta anamneza  i pedijatrijski klinički pregled u ranom uzrastu su od velikog značaja. Ispitivanje i praćenje plućne funkcije kod dece koja su starija je neophodno u odredjenim vremenskim intervalima, u zavisnosti od faze bolesti i kliničke forme astme, od momenta postavljanja dijagnoze do punoletstva.

Potrebno je ukazati roditeljima na to da kod dece sa astmom nalaz na plućima može u trenutku pregleda da bude uredan a da je plućna funkcija loša i obrnuto, kao i da prestanak ispoljavanja simptoma astme (kašlja i otežanog disanja) ne mora uvek da bude znak stabilnog stanja.

Edukacija pacijenata i roditelja, redovne kontrole, praćenje stanja plućne funkcije i prilagodjavanje terapije po principu individualnog pristupa su od značaja za prevenciju nastanka hronične plućne bolesti odrasle jedinke i razvoja komplikacija u dečijem uzrastu.